DESEMPEÑARSE EN LA FRONTERA DE LA NEONATOLOGÍA
1ª Parte
Dr. Fernando Ruiz-Esquide E.
Neonatólogo. MBA Salud
Santiago, Junio de 2011
Esporádicamente a los neonatólogo nos toca atender a un bebé que se resiste a respirar, luego de nacer. La preocupación del equipo médico se acentúa por la tendencia creciente a que estén presentes algunos familiares del bebé y se está filmando el nacimiento.
La reanimación neonatal es una situación muy poco frecuente, ya que sobre el 95% de los recién nacidos del mundo no requerirán absolutamente nada adicional a secarlos, abrigarlos, ligar el cordón y su profilaxis. Perfectamente podrían nacer el hogar, como lo hicieron algunas de nuestras madres, muchas de nuestras abuelas y todas nuestras bisabuelas. Visto desde el ángulo opuesto, significa que en una maternidad “tipo” de las buenas clínicas que hay en Santiago y en provincias, que no suelen llegar a atender 1.000 partos anuales, la asfixia perinatal se presentará en no más de 5 o 6 bebés al año. O sea, en este escenario a la mayoría de los neonatólogo nos toca atender un recién nacido asfixiado cada dos a tres años.
El problema está en que casi la mitad de estos pocos niños que no respirarán por sí solos luego de nacer, no presentan ningún elemento clínico simple que pueda predecir con certeza si se va a tener o no una asfixia. Por esta razón hay que estar preparados y el recién nacido debe ser asistido por un pediatra que sepa ventilar a un niño a presión positiva con expertiz. En los pocos casos en que se reconoce un predictor de asfixia antes del nacimiento, deben estar presentes en el parto, además del neonatólogo, una matrona y un auxiliar de enfermería que conozcan los pasos de la reanimación. Tres personas son suficientes. Más personal clínico es una multitud que más bien entorpece los procedimientos.
Para que todos los neonatólogos seamos exitosos en recuperar a un bebé que nace asfixiado es muy importante que repasemos periódicamente los pasos de la reanimación y tengamos el estándar de atención que ha demostrado ser efectivo y que se puede reproducir en cualquier nacimiento.
Lo más importante es recordar que si nos toca recibir a un recién nacido que no respira y que su frecuencia cardíaca es menor de 60 latidos por minuto, el problema más frecuente, por lejos, es la hipoxia perinatal. Por lo tanto, lo que ese niño necesita es una ventilación a presión positiva con aire o con aire enriquecido con más oxígeno y un masaje cardíaco sincronizado con la ventilación a un ritmo de tres masajes cardíacos seguidos por una ventilación, de manera de completar 120 eventos en 1 minuto. Casi nunca se necesitará de administrar adrenalina y menos suero fisiológico por la vena umbilical.
A mí me ha resultado muy conveniente hacer o hacerme sólo cuatro preguntas al momento de recibir a un recién nacido, indagaciones que son simples y que sólo tienen como respuesta un sí o un no. Estas preguntas sencillas e irrefutables son:
¿Recién nacido de término?
¿Llora?
¿Buen tono muscular?
¿Líquido amniótico claro?
Como la inmensa mayoría de las veces las cuatro respuestas son un categórico sí, no hay más que secar, alinear adecuadamente la cabeza y ligar el cordón. Estas maniobras que son más que simples, humildes, perfectamente se pueden hacer cerca del pecho materno, facilitando el apego. Aspirar al bebé casi siempre está demás o es perjudicial porque retrasa el inicio de la respiración natural.
Si alguna de las preguntas es no, se tomarán medidas adicionales, luego de secar, alinear la cabeza y asegurarse que no exista meconio en la vía aérea, que puede ser perjudicial sólo en la medida que el recién nacido no esté vigoroso.
La medida más importante y útil es ventilar al niño con una bolsa auto inflable, asegurándose que efectivamente el gas llegue a los pulmones, a través de la boca y nariz de la guagua, que tiene la cabeza adecuadamente alineada. Luego de 30 segundos de ventilar a una frecuencia de 50 por minuto, la inmensa mayoría de esos niños respirará espontáneamente. Si no es así, y el bebé aún no recupera su vigor, esto es, aún no tiene esfuerzo respiratorio, los latidos están bajo 100 por minuto y no aparece tono muscular, lo más probable es que hayamos ventilado mal. Debemos asegurarnos que no haya secreciones que obstruyen la vía aérea, reposicionar la cabeza en posición de olfateo y volver a ventilar – ahora con oxígeno al 100% – insistiendo por 20 segundos, asegurando que la presión que le imprimimos a la bolsa auto inflable alcance para expandir el tórax del niño. Si no se recupera, fijarse en 1er lugar que los latidos estén sobre 60 por minuto. Si los latidos están buenos, hay que intubar la tráquea y ventilar con la bolsa directamente en la cánula. Si los latidos están bajo 60º por minuto, hay que hacer masaje cardíaco presionando en el tercio medio del esternón, hasta hundirlo 1/3 de su diámetro antero posterior, sincronizadamente con la ventilación en una secuencia que se tatarea en voz alta: y uno y dos y tres y ambuceo y….
Como ven, las medidas son simples. No hay que perder la serenidad al tiempo que es bueno ir señalando en voz alta los pasos que estamos efectuando. Todo el entorno de personas nos dejará trabajar tranquilos y la reanimación será exitosa.