ENURESIS
La enuresis es la persistencia de micciones incontroladas más allá de la edad en la que se debe alcanzar el control vesical a los 4 años. Hay quienes extienden el plazo hasta los 6 años. Esta espera tan amplia hay que considerarla en el contexto de cada niño, como por ejemplo si el niño entra o no en conflictos con el entorno familiar y social porque se hace pis. Hay que tener muy presente que orinarse en la ropa puede dar origen a bullying y sobrenombres antipáticos, que pueden tener insospechadas consecuencias psicológicas.
Este retraso en el aprendizaje del control de esfínteres es una incomodidad relativamente frecuente, ya que algunas estadísticas señalan que un 15% de los niños / niñas de 6 años pasan el río por lo menos una vez a la semana.
La enuresis puede ser predominantemente diurna, cuando la falta de control es solo mientras el niño está vigil o principalmente nocturna cuando se produce durante el sueño. La enuresis diurna la padecen el doble de niñas que de niños, al contrario de lo que ocurre con la nocturna.
La enuresis diurna es más bien madurativa. Es decir, el proceso involucrado para el control esfinteriano está evolucionando más lento que el promedio. Se trata de una enuresis primaria en que el niño / niña siempre se ha mojado, aunque esto no suceda todos los días.
En la enuresis nocturna suele existir una etiología detectable de manera que mojar la ropa de cama es un síntoma más.
El origen de esta alteración puede incluir un abanico de etiologías que van desde lo simplemente madurativo hasta trastornos psicológicos y problemas orgánicos. A veces puede acompañarse de un estreñimiento crónico o de larga data.
Obviamente, estos niños tienen un desarrollo psicomotor normal. Sólo está afectado el control esfinteriano.
Cuando estamos frente a un caso de enuresis, siempre hay que preguntar por antecedentes familiares, como padres o hermanos que hayan presentado el cuadro. Se sabe que si uno de los padres fue enurético, las posibilidades de que algún hijo también lo sea es de uno de cada tres. Si ambos padres presentaron el trastorno, la posibilidad sube a 2 de cada tres descendientes.
Si este déficit escapa del patrón que hemos definido puede existir un factor que lo gatille. En esta situación hablamos de enuresis secundaria, antecedente clave y de enorme importancia en la anamnesis: el niño ha vuelto a mojar la ropa después de varios meses de control normal. En esta situación hay que considerar en primer lugar que el menor presenta un trastorno conductual derivado de cambios en el entorno familiar o en la escuela. Cuando estos cambios son muy graves puede acompañarse de encopresis, o pérdida del control esfinteriano rectal.
Es muy importante tratar la enuresis. Caso contrario estos niños / niñas desarrollan un menor apego materno, baja en la autoestima en todos sus ámbitos (afectivo, corporal, escolar y familiar) y muchos otros problemas emocionales. Esto es muy frecuente si los niños se mojan más de 3 veces por semana o son mayores de 7 años.
Para tener éxito en el tratamiento de la enuresis debemos contar con la mayor motivación del paciente y su familia. El otro punto importante es irse poniendo metas no muy ambiciosas, por ejemplo alcanzar 15 días seco, para luego pasarse a 1 mes.
La primera medida es desmitificar el problema. Hacer todos los esfuerzos por minimizar la carga emocional. Casi siempre necesitaremos de un apoyo psicológico.
Una recomendación simple y eficaz consiste en restringir líquidos pasadas las 18 horas, evitando especialmente las bebidas colas y asegurarse de que el niño vaya al baño antes de acostarse.
Desarrollar una terapia motivacional, por ejemplo con calendarios de noches secas / mojadas identificadas por dibujos, ayudará a objetivar la situación basal y a valorar la evolución.
Cuando se tiene claro a qué hora del sueño el niño se orina es útil levantarlo por la noche para orinar, un rato antes de la hora diana. Hay que asegurarse de que el niño vaya al baño bien despierto. Luego de algunos días, el niño despertará sólo e irá a hacer su necesidad antes de mojar la cama.
La alarma de enuresis es la expresión automatizada del punto anterior. Se trata de un pequeño dispositivo que suena apenas registra humedad.
El tratamiento farmacológico ha demostrado utilidad principalmente en la enuresis primaria. Tiene por objeto disminuir la producción nocturna de orina. No apunta a corregir la etiología del problema, el que mejorará con la maduración del niño. Siempre los medicamentos serán más exitosos si se refuerzan simultáneamente con un manejo psicológico. Hay que destacar que por efectivo que sea el fármaco, siempre existe la posibilidad de recurrencia.
En la actualidad se pueden utilizar tres tipos de medicamentos, siempre bajo supervisión de un pediatra con experiencia en el tema.
Imipramina: Este elevador del ánimo ha resistido el tiempo y el advenimiento de fármacos más actuales. Dentro de sus numerosos efectos farmacológicos está el permitir que la vejiga no se contraiga prematuramente, espaciando por varias horas el intervalo miccional.
Oxibutinina: Esta sustancia actúa eliminando las contracciones no controlables de la vejiga y puede ser especialmente útil en pacientes que tienen una frecuencia urinaria diurna elevada o en la enuresis asociada a cierto grado de incontinencia urinaria.
Desmopresina: Se trata de un fármaco muy semejante a la hormona antidiurética que el organismo secreta normalmente. La desmopresina reduce rápidamente el número de noches húmedas. Se prefieren los productos liofilizados para uso oral, que se disuelven casi instantáneamente en la boca. Se administra en la noche, antes de dormir.
A modo de resumen:
Hay que insistir en que la enuresis puede tener tanto un origen funcional como orgánico. En ambos casos hay tratamientos específicos que le permiten al niño no seguir mojando la ropa.
Los pasos claves para el diagnóstico adecuado son una anamnesis muy bien dirigida, un examen físico acucioso y relativamente muy pocos exámenes.
La enuresis sobrepasa al niño y terminará afectando a todo el núcleo familiar y social, sobre todo en los mayorcitos que ya se acercan a la pubertad sin haber solucionado el problema.