{"id":286,"date":"2010-04-14T13:06:56","date_gmt":"2010-04-14T17:06:56","guid":{"rendered":"http:\/\/drfernando.megadata.poweredbyclear.com\/?p=286"},"modified":"2022-05-05T15:30:10","modified_gmt":"2022-05-05T19:30:10","slug":"indicadores-que-senalan-progreso-en-neonatologia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/doctorfernando.cl\/index.php\/2010\/04\/14\/indicadores-que-senalan-progreso-en-neonatologia\/","title":{"rendered":"INDICADORES QUE SE\u00d1ALAN PROGRESO EN NEONATOLOG\u00cdA"},"content":{"rendered":"\n

Dr. Fernando Ruiz-Esquide Espinoza, MBA Salud<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Martes 13 de Abril de 2010<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Los gastos en salud suben r\u00e1pidamente por el ascensor, mientras que los recursos lo hacen trabajosamente por la escalera.<\/p>\n\n\n\n

A comienzos de los a\u00f1os 80, cuando a\u00fan no se implementaba en Chile la neonatolog\u00eda actual, un prematuro de 1.750 g que no ten\u00eda membrana hialina, ten\u00eda bastantes posibilidades de sobrevivir. Se le hospitalizaba en lo que hoy se llama Unidad de Cuidados Intermedios  y su costo hasta que superara los 2.000 g correspond\u00eda a 1 mes de incubadora, 2 balones de ox\u00edgeno, 2 transfusiones de plasma, 1 transfusi\u00f3n de gl\u00f3bulos rojos y algunos otros insumos. En moneda del a\u00f1o 2.004 equival\u00eda a unos $ 600 mil.<\/p>\n\n\n\n

Ya en el a\u00f1o 2004, el costo promedio de la primera hospitalizaci\u00f3n de un RN menor de 1.500 g es de $ 12 millones y cuando nace con malformaciones cong\u00e9nitas mayores compatibles con la vida \u00e9ste puede ascender a unos $ 31 millones 1  En todos los pa\u00edses del mundo el costo de la medicina tecnologizada se acerca a lo insostenible.<\/p>\n\n\n\n

De aqu\u00ed nace una de las ideas centrales de la exposici\u00f3n: la necesidad de contener los costos en salud.  Esta observaci\u00f3n va mucho m\u00e1s all\u00e1 de una sospechosa  pr\u00e1ctica econ\u00f3mica. Simplemente si no hay dinero para financiar la salud, \u00e9sta agudiza su inequidad, deja de ser un servicio universal y pierde calidad. Este es un problema no s\u00f3lo de sociedades como la nuestra, sino que tambi\u00e9n de los pa\u00edses desarrollados<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

A Barack Obama le ha costado mucho hacer las reformas sanitarias que permitan  que la salud  en USA pueda ser  sustentables en el tiempo<\/p>\n\n\n\n

La medicina se encarece tanto por el costo de la tecnolog\u00eda, como por  y por el inter\u00e9s de la industria de prestar servicios cada vez m\u00e1s sofisticados.<\/p>\n\n\n\n

Cualquier tabla nos servir\u00e1 para reforzar la idea de que la mayor sobrevida del reci\u00e9n nacido cuesta cada vez m\u00e1s<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Sin embargo, nunca se debe olvidar que la salud es una industria de servicios, muy noble ciertamente, pero que se rige por las leyes generales de cualquier industria, con clientes (en este caso pacientes), proveedores, aseguradores y prestadores. Cada uno de ellos tiende a sacar el m\u00e1ximo provecho particular, estableciendo barreras de entrada a los otros competidores, aranceles, clientelas cautivas y marketing. Desde esta perspectiva es poco probable que un prestador busque una medicina sencilla, barata, cuando lo que atrae al usuario es el aparataje complejo.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Parto en el agua. Seguro, sencillo, econ\u00f3mico  y humanizado.
Sin embargo, los prestadores no se sienten mayormente seducidos<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\u00bfC\u00f3mo salir de este zapato chino?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A)<\/strong> Hay varios caminos. El m\u00e1s obvio es mejorar la situaci\u00f3n socio-econ\u00f3mica de la sociedad. A mejores ingresos, menor morbimortalidad b\u00e1sica.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

B) La segunda manera es olvidarse de que existen enfermos y asumir que existen grupos de enfermedades.  O sea, exactamente lo opuesto a lo que se les ense\u00f1a a nuestros estudiantes durante siete a\u00f1os. Esto es en s\u00edntesis el concepto de las Garant\u00edas Expl\u00edcitas en Salud (GES). Al poner el \u00e9nfasis en las enfermedades prevalentes, se pueden administrar mucho m\u00e1s eficientemente los costos en salud.<\/p>\n\n\n\n

El GES es relevante para la neonatolog\u00eda
del paciente neonatal que requiere UTI.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

El Decreto N\u00ba 44 de 2007 de los Ministerios de Salud y Hacienda aprobaron el R\u00e9gimen de Garant\u00edas Expl\u00edcitas en Salud, que debe ser fiscalizado por la Superintendencia de Salud. Este decreto garantiza:<\/p>\n\n\n\n

Acceso
<\/strong>Obligaci\u00f3n de otorgar a los beneficiarios las prestaciones de salud que est\u00e1n garantizadas en el reglamento.<\/p>\n\n\n\n

Oportunidad
<\/strong>Tiempo m\u00e1ximo para la entrega de las prestaciones garantizadas<\/p>\n\n\n\n

Protecci\u00f3n financiera<\/strong>
Corresponde al copago o contribuci\u00f3n financiera que deber\u00e1 hacer un beneficiario por la prestaci\u00f3n o grupo de prestaciones garantizadas, que no puede superar el 20% del costo total.<\/p>\n\n\n\n

Calidad
<\/strong>Las prestaciones deber\u00e1n ser entregadas por un prestador registrado o acreditado en la Superintendencia de Salud. Aqu\u00ed entra en escena el problema de la Acreditaci\u00f3n en calidad y seguridad al usuario.<\/p>\n\n\n\n

A este nivel de la exposici\u00f3n se puede entender mejor la relaci\u00f3n que existe entre calidad en salud y GES<\/p>\n\n\n\n

\u00bfQu\u00e9 es la calidad?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Desde un punto de vista general digamos que calidad es una filosof\u00eda de trabajo que orienta a toda organizaci\u00f3n hacia la satisfacci\u00f3n del cliente externo y hacia la motivaci\u00f3n, formaci\u00f3n y participaci\u00f3n del cliente interno.<\/p>\n\n\n\n

\u00bfY qui\u00e9nes son los clientes internos?
<\/strong>Los clientes internos son los m\u00e1s cercanos a la instituci\u00f3n, con los que trabaja cotidianamente. Se coloca el \u00e9nfasis en lo organizacional y reconoce que al cliente externo no se le puede servir sin apalancar al cliente interno en 1er lugar.<\/p>\n\n\n\n

En salud la asistencia m\u00e9dica de calidad es aquella que es efectiva en la mejora del nivel de salud y en el grado de satisfacci\u00f3n de la poblaci\u00f3n, con los recursos que la sociedad y los individuos han decidido destinar a ello.<\/p>\n\n\n\n

Esta segunda definici\u00f3n, espec\u00edfica para la industria de la salud, pone el \u00e9nfasis en ser efectiva o eficaz en la resoluci\u00f3n de los problemas; mejora el nivel de salud; satisface expectativas; y, considera los recursos que tiene la organizaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

Hay que detenerse en algo de Perogrullo, pero que se olvida y se refiere a lo siguiente: la sociedad escogi\u00f3 la cantidad de recursos destinados a la salud p\u00fablica, para bien o para mal y lo 2\u00ba es que ya basta la lata de que \u201cnos faltan recursos\u201d. Lo importante es pensar en qu\u00e9 es lo m\u00e1s adecuado de hacer con los recursos que existen.<\/p>\n\n\n\n

Otra idea. La calidad en el \u00e1rea m\u00e9dica tiene dos grandes elementos, los del \u00e1mbito del profesional que corresponde a los aspectos t\u00e9cnicos de la atenci\u00f3n y los del \u00e1mbito del usuario, que es c\u00f3mo percibe el servicio salud que le entregan. Estos aspectos son interdependientes. Para que el m\u00e9dico le preste un buen servicio al cliente externo o paciente, requiere primero recibir \u00e9l un buen servicio de parte de los clientes internos de la organizaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

\u00bfY para qu\u00e9 le sirven las Garant\u00edas Expl\u00edcitas al RN enfermo?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le significan un enorme esfuerzo racionalizador, de administraci\u00f3n y gesti\u00f3n. Pone el \u00e9nfasis en las patolog\u00edas de mayor impacto y no en los enfermos, lo que permite racionalizar tiempos de espera, con acceso obligatorio y oportuno, desapareciendo los odiosos tiempos y listas de espera; la inequidad; calidad de la atenci\u00f3n en base a supuestos b\u00e1sicos de buena atenci\u00f3n; y,  lo que es muy importante, costos conocidos con protecci\u00f3n financiera.. Veamos que nota se saca el GES en Neonatolog\u00eda.<\/p>\n\n\n\n

Prematuros menores a 37 semanas de gestaci\u00f3n. Sub componente GES
1) Prevenci\u00f3n y manejo del parto prematuro<\/p>\n\n\n\n

a)<\/strong> En el a\u00f1o 2005 se detectaron en Chile 195.000 embarazadas con alg\u00fan riesgo de tener parto prematuro, menor a 37 semanas de gestaci\u00f3n. De \u00e9stas, 56.000 (el 30%) ten\u00edan, efectivamente, uno o m\u00e1s elementos cl\u00ednicos de peligro de prematuridad.\u00a0 Hay que recordar que ese a\u00f1o nacieron en Chile 242.980 ni\u00f1os. O sea, en un 70% de los casos se pens\u00f3 que podr\u00edan tener parto prematuro.<\/p>\n\n\n\n

b)<\/strong> Tratamiento del parto prematuro a 4.800 embarazadas (1.9% del total de las 250.000 embarazadas)<\/p>\n\n\n\n

c)<\/strong> Malos antecedentes obst\u00e9tricos a 4.260 embarazadas: 1.7%  del total de las 250.000 embarazadas<\/p>\n\n\n\n

d)<\/strong> 3.195 embarazos m\u00faltiples,  que corresponden al 1.3% del total<\/p>\n\n\n\n

e)<\/strong> Adolescentes embarazadas menores 15 a\u00f1os: 1.150. O sea, el 1% de las madres chilenas son prim\u00edparas precoces.<\/p>\n\n\n\n

f)<\/strong> Otros antecedentes, como gestosis; falta de control adecuado del embarazo; ausencia de atenci\u00f3n profesional de parto, que sumaron 13.650 casos  (5.6 %)<\/p>\n\n\n\n

g) Otras estrategias de prevenci\u00f3n ha sido el tratamiento de la enfermedad periodontal de la embarazada, que puede reducir la tasa  de RM-MBP en un 1.8%<\/p>\n\n\n\n

Al preocuparse de estos 7 puntos, se puede descender la tasa de prematuridad en Chile en un 13 a 14%, es decir unos 19.000.<\/p>\n\n\n\n

Nota: Se define a prematuro como todo RN menor de 37 semanas<\/p>\n\n\n\n

Estrategias de detecci\u00f3n y confirmaci\u00f3n
a) <\/strong> Consulta obst\u00e9trica, identificaci\u00f3n de alto riesgo de Parto Prematuro (en el 100% de las embarazadas)
b)<\/strong> Urocultivo adem\u00e1s del examen de orina completa habitual (para  todas las embarazadas).
c)<\/strong> Ecograf\u00eda transvaginal a las 18 a 24 semanas de gestaci\u00f3n,  para medir longitud cervical como predictor de riesgo.
d)<\/strong> An\u00e1lisis de muestra cervicovaginal en busca de infecci\u00f3n en la poblaci\u00f3n de riesgo.
e) <\/strong>Monitoreo fetal no estresante.<\/p>\n\n\n\n

\u00bfQu\u00e9 hacer con el  del RN – MBP?
a)<\/strong> Asegurar un \u00f3ptimo tratamiento. Disponer de un cupo en UTI y todo lo necesario para su buena atenci\u00f3n y prevenci\u00f3n de las patolog\u00edas de mayor prevalencia. Por ejemplo, disponer surfactante para todo prematuro menor a 1.250 Gr al nacer, como terapia rescate y la activaci\u00f3n de la Red de Integraci\u00f3n Neonatal, si no se dispone de cupo.<\/p>\n\n\n\n

Recordar que el alta de la Unidad Neonatal no significa la resoluci\u00f3n de todos los problemas de salud del RN.
1)<\/strong> Los RNMBP presentan mayor riesgo de alteraciones neurosensoriales y respiratorias:
2)<\/strong> Alteraciones conductuales.
3)<\/strong> Alteraciones motoras de diferente gravedad,  que pueden llegar hasta la par\u00e1lisis cerebral.
4)<\/strong> Hipoacusia y sordera sensorioneural.
5)<\/strong> Retinopat\u00eda del prematuro.
6)<\/strong> DBP
7)<\/strong> Mayor frecuencia de hospitalizaciones y muerte por IRA, en el menor de 1 a\u00f1o.<\/p>\n\n\n\n

Revisemos algunos sub\u00edtems<\/p>\n\n\n\n

4) <\/strong>Hipoacusia
Basados en cifras de prevalencia de 0,1% de los RN, se estima que en Chile nacer\u00edan entre 250 a 500 ni\u00f1os al a\u00f1o con hipoacusia neurosensorial.<\/p>\n\n\n\n

El GES desarroll\u00f3 un protocolo espec\u00edfico:<\/p>\n\n\n\n

Todo ni\u00f1o menor de 1500 grs. y\/o menor de 32 semanas de gestaci\u00f3n beneficiario del  SNSS (unos 2.112 al a\u00f1o), tienen acceso a un screening con Potenciales Auditivos Automatizados de Tronco Cerebral  (AABR) entre las 34 y 36 semanas de gestaci\u00f3n y en los casos confirmados de hipoacusia neurosensorial, a aud\u00edfonos antes de los 6 meses, as\u00ed como a terapias de rehabilitaci\u00f3n e implante coclear, si procede.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

6) <\/strong>Displasia Broncopulmonar (DBP)<\/p>\n\n\n\n

Problemas Respiratorios Cr\u00f3nicos
A\u00f1o 2003<\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Garant\u00eda en DBP Todo ni\u00f1o menor 1500g o menor de 32 semanas EG, tendr\u00e1 acceso a medidas preventivas para tratar la insuficiencia respiratoria ya antes de nacer: corresponde al uso de betametasona, antes de las 34 semanas de gestaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

C) La tercera manera es a trav\u00e9s de la red de integraci\u00f3n salud p\u00fablico-privada, que persigue tres objetivos:<\/p>\n\n\n\n

1)<\/strong> Aprovechar mejor las camas disponibles y los recursos tecnol\u00f3gicos.
2) <\/strong>Contener costos, como consecuencia de lo anterior
3)<\/strong> Benchmarking, muy com\u00fan el los Estados Unidos, Canad\u00e1 y Europa.<\/p>\n\n\n\n

Los puntos 1) y 2) ya lo habr\u00e1n vivido al tratar de trasladar a un ni\u00f1o a otro centro asistencial.  Para los pacientes FONASA que no est\u00e1n adscritos al sistema de libre elecci\u00f3n funciona m\u00e1s o menos bien, porque el GES obliga a prestar acceso oportuno. Fonasa tiene un organismo regulador a cargo de un rol de m\u00e9dicos que atienden 24 X 7 X12 horas, facilitando enormemente el traslado.<\/p>\n\n\n\n

El problema no est\u00e1 resuelto satisfactoriamente para los pacientes Fonasa que se atienden por el sistema de libre elecci\u00f3n o los de las Isapres. En estos casos hay que hacer uso del Convenio de Accidentes o Enfermedades Catastr\u00f3ficas (CAEC), que deben activar las respectivas Isapres.<\/p>\n\n\n\n

\u00bfBenchmarking?
<\/strong>Podr\u00eda traducirse como sapeo. Si bien as\u00ed no olvidar\u00e1n el t\u00e9rmino creo que es una significaci\u00f3n injusta, demasiado resumida. En el fondo se trata de copiar lo mejor de la competencia, pero en forma limpia, sana, en que se produce una cooperaci\u00f3n entre ambas organizaciones. Es un concepto que se cre\u00f3 a fines de la II guerra mundial, en la industria automotriz.<\/p>\n\n\n\n

Para el caso de las redes de salud neonatol\u00f3gica las que existen en los Estados Unidos y en Europa  no se trasladan los ni\u00f1os \u2013 no lo necesitan- s\u00f3lo env\u00eda los  datos, y se aprovechan las mejores experiencias. El Servicio de Neonatolog\u00eda del Hospital S\u00f3tero del R\u00edo se anot\u00f3 un portazo en benchmarking, al asociarse  en el a\u00f1o 2004 a la Red Internacional del Vermont Oxford 2 (Vermont Oxford Network \u2013 VON – para el RNMBPN. de los Estados Unidos. Ah\u00ed compar\u00f3 los resultados de sus 124 sobrevivientes entre 501 y 1500 Gr. \u2013 apenas el 0.0032% – de los datos de todos los ni\u00f1os ingresado a esa red.  Pese a las limitaciones metodol\u00f3gicas se encontr\u00f3 que:<\/p>\n\n\n\n

Porcentaje de sobrevida: 73 vs. 85%
Requerimiento de 02 a las 36 semanas 51 vs. 36%
HIV severa 16 vs. 10% S\u00f3lo aparentemente mayor
ROP severa 5 vs. 10% S\u00f3lo aparentemente mayor
ECN 4 vs. 6% S\u00f3lo aparentemente mayor<\/p>\n\n\n\n

Estad\u00eda con alta domiciliaria: 71,5 d\u00edas comparados con 60,7 d\u00edas en el VON. El percentil que corresponde a este valor indica que 89% de las unidades de la red presentan estancias iguales o inferiores a la del HSR en el grupo que se env\u00eda a su casa.<\/p>\n\n\n\n

\u00bfLas pol\u00edticas de salud que es est\u00e1n implementando en Chile, est\u00e1n alineadas nuestro futuro epidemiol\u00f3gico?<\/p>\n\n\n\n

La poblaci\u00f3n chilena aument\u00f3 desde 9 millones en 1970 a cerca de 16 millones en el a\u00f1o 2002. Es decir, casi un 50%. Paralelamente, la esperanza de vida se increment\u00f3 de 63 a\u00f1os a comienzo de la d\u00e9cada del 70 a cerca de 80 a\u00f1os en la actualidad. La mortalidad infantil baj\u00f3 desde 63,6 por mil nacidos vivos a menos de un 8% en la actualidad.<\/p>\n\n\n\n

Por otra parte, la natalidad ha descendido de un % a un % en la actualidad. Todo lo anterior indica que ahora tenemos muchos m\u00e1s muchos m\u00e1s consumidores de salud y cada vez menos los pacientes.<\/p>\n\n\n\n

Todo l0o anterior est\u00e1 acompa\u00f1ado de una sensaci\u00f3n una sensaci\u00f3n de insatisfacci\u00f3n creciente del usuario, a pesar de los recursos crecientes, en gran parte gatillada por la p\u00e9rdida de la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente.<\/p>\n\n\n\n

A nivel del binomio materno fetal se est\u00e1 produciendo una mayor tasa de abortos; parto de la adolescente con p\u00e9rdida de la escolaridad y la inserci\u00f3n laboral inserci\u00f3n en los mercados laborales y hogares con madres solteras. Todo esto perpet\u00faa el ciclo de pobreza.<\/p>\n\n\n\n

La desigualdad en el acceso a la atenci\u00f3n de salud, no es s\u00f3lo una cuesti\u00f3n de las diferencias de ingreso observadas entre beneficiarios pertenecientes al sector privado y al FONASA, sino lo que es m\u00e1s preocupante es que al interior del sistema p\u00fablico de salud existen diferencias tanto a m\u00e1s importantes que entre los subsectores anteriores. Con brechas de inequidad al interior del Sistema P\u00fablico  que revelan desviaciones en torno al gasto medio entre los servicios que va desde un 30,0% por debajo del promedio hasta un 50,0% por sobre el promedio, es decir un rango de 2,5 veces entre los l\u00edmites. Nuevamente, las desigualdades medidas en t\u00e9rminos financieros se concentran en la VIII y IX Regiones.<\/p>\n\n\n\n

Consideraciones finales<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Los antecedentes aportados, nos inducen a pensar, desde la \u00f3ptica del aprovechamiento de los avances de la medicina y en particular de la medicina fetal por parte del sistema de salud chileno, que existen fuertes barreras que vencer.<\/p>\n\n\n\n

Primero<\/strong>, la transici\u00f3n demogr\u00e1fica y epidemiol\u00f3gica ofrece la oportunidad de que el pa\u00eds dimensione adecuadamente la oferta de salud para enfrentar<\/p>\n\n\n\n

Segundo,<\/strong> la misma transici\u00f3n genera una fuerte amenaza ya que la brecha entre necesidades y oferta de salud existente para adultos y en especial para adultos mayores va a demandar cuantiosos recursos y esfuerzos por parte del sistema de salud que van a competir con la medicina infantil. En este sentido, el escenario futuro de acceso a recursos para la neonatolog\u00eda va a ser mucho m\u00e1s restrictivo que hasta la fecha.<\/p>\n\n\n\n

Tercero,<\/strong> la depreciaci\u00f3n y la baja tasa de inversi\u00f3n p\u00fablica, van a deteriorar el capital f\u00edsico del sector p\u00fablico y por tanto las condiciones para desarrollar nuevas actividades. Si no se buscan formas alternativas de financiamiento para el equipamiento al aporte fiscal esta restricci\u00f3n puede ser una seria limitante futura.<\/p>\n\n\n\n

Cuarto,<\/strong> la presi\u00f3n ciudadana por mayores derechos en el campo de la salud va alterar la forma actual de hacer medicina en el pa\u00eds<\/p>\n\n\n\n

Quinto<\/strong>, existe un serio problema para que el financiamiento siga al crecimiento del gasto en Chile. Esto va a generar un escenario futuro de \u201ccrisis\u201d permanente y escasez que no se va resolver mientras no se flexibilicen las fuentes de financiamiento. Esto requiere revisar la pol\u00edtica impositiva al alza, elevar las cotizaciones, generar nuevas formas de contribuci\u00f3n, mejorar la eficiencia y la equidad en la asignaci\u00f3n de recursos y generar un esquema de cobertura universal.<\/p>\n\n\n\n

Sexto,<\/strong> la medicina fetal tiene que estructurarse como un elemento m\u00e1s dentro de un esfuerzo m\u00e1s global tendiente a seguir disminuyendo la mortalidad infantil por la v\u00eda de mejorar la equidad en la entrega de atenciones de salud a la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre. En particular, no puede descuidarse un esfuerzo especial para focalizarse en nuestras poblaciones ind\u00edgenas de las zonas rurales m\u00e1s pobres. De otra manera, el esfuerzo puede quedar circunscrito a disminuir la mortalidad de Vitacura, Providencia y Las Condes.<\/p>\n\n\n\n

S\u00e9ptimo<\/strong>, si se quiere influenciar a los tomadores de decisiones y en particular a los financistas, en torno a allegar recursos a la medicina fetal, es menester preparar un discurso basado en la costo efectividad de las intervenciones para dar un sustento s\u00f3lido y cre\u00edble a los argumentos. Con 4 millones de viejos demandando salud, se van a necesitar argumentos muy s\u00f3lidos.<\/p>\n\n\n\n

Referencias<\/strong><\/p>\n\n\n\n

1 Salinas, H. y cols. Rev Chil Obstet Ginecol 7 ( 4), 2006
2 Llanos A. y  cols. Rev Chil Pediatr 77 (4); 363-374, 2006<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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