Dr. Fernando Ruiz-Esquide E.
Pediatra – Neonat\u00f3logo
Mag\u00edster en Administraci\u00f3n y Gesti\u00f3n de Salud<\/p>\n\n\n\n
Preparado especialmente para los Internos de Pediatr\u00eda del Departamento
de Pediatr\u00eda Occidente de la Universidad de Chile (Enero 2010)<\/p>\n\n\n\n
La supervisi\u00f3n en salud del RN es un proceso continuo y multidisciplinario que se inicia en la gestaci\u00f3n y sobrepasa sobradamente los 28 d\u00edas de vida del ni\u00f1o. Durante la gestaci\u00f3n las dos mejores medidas costo – efectividad que se deben fortalecer son la prevenci\u00f3n del parto prematuro y el adecuado control del trabajo de parto en el embarazo de t\u00e9rmino.<\/p>\n\n\n\n
Al evitar la prematuridad no s\u00f3lo se mejora el principal factor predictivo de sobrevida neonatal, sino que, tambi\u00e9n, se disminuye la duraci\u00f3n de la hospitalizaci\u00f3n. Un RN de 38 semanas de edad gestacional tiene una hospitalizaci\u00f3n promedio de 3 d\u00edas; a las 33 semanas \u00e9sta sube a 11 d\u00edas; a las 30 semanas es de 50 d\u00edas y en el menor de 28 semanas suele oscilar entre 85 y 150 d\u00edas.<\/p>\n\n\n\n
El adecuado control del trabajo de parto es crucial para evitar o tratar oportunamente el sufrimiento fetal. Su lamentable consecuencia, la asfixia perinatal, es responsable del 10 % de las muertes neonatales y la principal causa de retraso psicomotor.<\/p>\n\n\n\n
En el otro extremo, a los 28 d\u00edas, la supervisi\u00f3n del reci\u00e9n nacido no termina abruptamente. Ejemplo es el caso de los nacidos antes de las 32 semanas o menores a 1.500 g, que se controlan hasta los siete a\u00f1os.<\/p>\n\n\n\n
El aumento de la expectativa de vida al nacer, el aumento en la sobrevida del reci\u00e9n nacido de muy bajo peso y el aumento de las enfermedades cr\u00f3nicas neonatales, han tra\u00eddo un aumento exponencial en el gasto en salud.<\/p>\n\n\n\n
A comienzos de los a\u00f1os 80, cuando a\u00fan no se implementaba en Chile la neonatolog\u00eda actual, un prematuro de 1.750 g que no ten\u00eda membrana hialina, ten\u00eda bastantes posibilidades de sobrevivir. Se le hospitalizaba en lo que hoy se llama Unidad de Cuidados B\u00e1sicos \u2013no hab\u00eda otra cosa- y su costo hasta que superara los 2.000 g correspond\u00eda a 1 mes de incubadora, 2 balones de ox\u00edgeno, 2 transfusiones de plasma, 1 transfusi\u00f3n de gl\u00f3bulos rojos y otros insumos. En moneda del a\u00f1o 2.004 equival\u00eda a unos $ 600 mil. En el a\u00f1o 2004, el costo promedio de la primera hospitalizaci\u00f3n de un RN menor de 1.500 g es de $ 12 millones y cuando nace con malformaciones cong\u00e9nitas mayores compatibles con la vida \u00e9ste asciende a $ 31 millones en promedio (En Salinas, H. y cols. Rev Chil Obstet Ginecol 7 N\u00ba 4, 2006) En todos los pa\u00edses del mundo el costo de la medicina tecnologizada se acerca a lo insostenible.<\/p>\n\n\n\n
Estos hechos obligan a un manejo muy cuidadoso de los costos, utilizando estrategias administrativas costo – eficientes, como elaboraci\u00f3n de Presupuestos por Centros de Responsabilidad y el Pago Asociado al Diagn\u00f3stico (PAD), \u00fanica manera de que el desarrollo y la equidad en los Programas de Salud del Reci\u00e9n Nacido sean sostenibles en el tiempo. Asimismo, es necesario dise\u00f1ar y realizar planes de supervisi\u00f3n costo – efectivos a fin de maximizar el potencial de salud del ni\u00f1o y aprovechar debidamente el nuevo desaf\u00edo cl\u00ednico.<\/p>\n\n\n\n
Como tienden a confundirse los conceptos de eficiencia, efectividad, utilidad y beneficio, nos detendremos brevemente en ellos.<\/p>\n\n\n\n
En todo programa de salud hay que recordar que los recursos son siempre escasos y que las necesidades aumentan r\u00e1pida y progresivamente. Si el programa corresponde al servicio p\u00fablico existe la obligaci\u00f3n moral de ser eficientes para aprovechar al m\u00e1ximo los recursos. Si corresponde a una organizaci\u00f3n privada la obligaci\u00f3n se acrecienta por la necesidad leg\u00edtima de lucrarse. Por ello el m\u00e9dico debe siempre preguntarse si:<\/p>\n\n\n\n
1) \u00bfVale la pena un determinado programa si lo comparamos con otras acciones que podr\u00edamos llevar a cabo con estos recursos?<\/p>\n\n\n\n
2) \u00bfEs \u00e9sta es la mejor forma de llevar adelante el programa o hay otras m\u00e1s convenientes?<\/p>\n\n\n\n
Estas preguntas se deben responder a la luz de conceptos econ\u00f3micos administrativos y socio pol\u00edticos simples:<\/p>\n\n\n\n
1) Eficiencia. Es un s\u00edmil de la evaluaci\u00f3n econ\u00f3mica pura de un proyecto o programa. Con ella se busca establecer las relaciones de superioridad o preferencia entre distintas alternativas, escogiendo la m\u00e1s econ\u00f3mica. En el fondo se trata de una minimizaci\u00f3n de costos. Tiene la limitaci\u00f3n que descuida la importancia del impacto social.<\/p>\n\n\n\n
2) Efectividad. Al preocuparnos de la efectividad, tomamos en cuenta tanto los costos como el impacto que genera el programa sanitario en la salud de la poblaci\u00f3n. Es decir, que el programa pueda medirse desde la perspectiva del mejoramiento de la calidad de vida. El indicador que mejor representa este concepto se relaciona a los a\u00f1os vida ajustados a discapacidad o AVISA. Un programa efectivo disminuye el AVISA. Tambi\u00e9n se le llama costo \u2013 eficacia, aunque la acepci\u00f3n eficacia est\u00e1 m\u00e1s bien reservado a los recursos t\u00e9cnicos, como equipos.<\/p>\n\n\n\n
3) Utilidad. En la utilidad relacionamos el costo del programa con la mejora en la calidad de vida. Se mide en a\u00f1os de vida ajustados a calidad de vida o AVAC.<\/p>\n\n\n\n
4) Beneficio. Es predominantemente una dimensi\u00f3n econ\u00f3mica, que relaciona el costo de un programa con su beneficio social. Su inter\u00e9s est\u00e1 en que permite comparar diferentes programas no s\u00f3lo dentro del sector salud, sino que con otros como los del \u00e1mbito de la educaci\u00f3n, justicia, vivienda y esparcimiento.<\/p>\n\n\n\n
Si bien los cuatro criterios de evaluaci\u00f3n se\u00f1alados, se traducen en un costo monetario, los efectos y consecuencias son muy diferentes. As\u00ed, el an\u00e1lisis de minimizaci\u00f3n de costos no se preocupa de los resultados ni mide las consecuencias del programa; el an\u00e1lisis costo \u2013 efectividad identifica un inter\u00e9s \u00fanico para dos programas y trata de escoger aqu\u00e9l que tenga mejores consecuencias, medidos a trav\u00e9s de los a\u00f1os de incapacidad ahorrados; el an\u00e1lisis costo – utilidad identifica uno o varios intereses que sean comunes entre dos programas y los mide en a\u00f1os de vida ajustados por calidad, escogiendo el que tenga m\u00e1s bajo AVAC; el an\u00e1lisis costo – beneficio mide efectos que pueden ser distintos para programas que se comparan, valorando sus consecuencias en pesos. En el an\u00e1lisis de minimizaci\u00f3n de costos y en el de costo \u2013 efectividad la decisi\u00f3n la toman los especialistas. En el an\u00e1lisis costo – utilidad se considera las preferencias de la comunidad y en el an\u00e1lisis costo \u2013 beneficio se toma en cuenta lo que la comunidad est\u00e1 dispuesta a pagar por determinado programa de beneficio social, aunque se compare con otro que no sea de \u00edndole cl\u00ednica.<\/p>\n\n\n\n
Los criterios se\u00f1alados previamente no son excluyentes, sino que complementarios. Ninguno por s\u00ed s\u00f3lo basta para que un programa, proyecto o servicio en salud sea lo suficientemente bueno y plenamente equitativo.<\/p>\n\n\n\n
El sentido relevante de los diversos programas que se han desarrollado para supervisar al reci\u00e9n nacido radica en que constituyen una base segura para que el ni\u00f1o transite hasta adulto en condiciones que pueda desempe\u00f1arse plenamente en los planos individual, familiar y social.<\/p>\n\n\n\n
En el reci\u00e9n nacido hay que tener siempre presente todos los antecedentes de la gestaci\u00f3n, peri y post natales, por la estrecha interacci\u00f3n madre hijo.<\/p>\n\n\n\n
El Programa de Salud Materno Infantil es el instrumento que se usa para la supervisi\u00f3n del ni\u00f1o en sus diferentes etapas. Es un referente preciso y perfeccionable que le facilita a los miembros del equipo de salud el desarrollo de una actitud efectiva, eficiente y eficaz para captar las necesidades del ni\u00f1o y su familia, a fin de asegurar que \u00e9ste se desarrolle adecuadamente y, al mismo tiempo, reconocer precozmente las desviaciones para recuperarlas o rehabilitarlas.<\/p>\n\n\n\n
La anamnesis y el examen f\u00edsico son los elementos m\u00e1s importantes para el control. Las observaciones que se recogen por estos canales, deben ser registradas en la ficha cl\u00ednica en forma sistematizada, priorizada, comprensible y susceptible de ser utilizada en estudios posteriores. La anamnesis, siempre interactiva, debe recoger la informaci\u00f3n relevante sobre los antecedentes pre, peri y postnatales; actitud de la madre y grupo familiar hacia la crianza; alimentaci\u00f3n del beb\u00e9 y fomento consiguiente de la lactancia; condiciones de vida y agentes epidemiol\u00f3gicos. El examen cl\u00ednico debe estar orientado a descartar anomal\u00edas som\u00e1ticas; reconocer una patolog\u00eda aguda, si la hubiere; evaluar el crecimiento; precisar las bases del desarrollo psicomotor, destacando visi\u00f3n y audici\u00f3n; y, consignar la evoluci\u00f3n de la vacuna BCG.<\/p>\n\n\n\n
Toda supervisi\u00f3n ser\u00e1 deficitaria si no lleva impl\u00edcita dos conceptos relevantes; el seguimiento o control peri\u00f3dico y la maximizaci\u00f3n en el uso de los recursos. La equidad del servicio en medicina pasa, necesariamente, por conjugar de la mejor forma posible la oferta que crece linealmente frente a una demanda y costos que tiende a hacerlo exponencialmente.<\/p>\n\n\n\n
Los controles se hacen casi exclusivamente en forma ambulatoria. Para el beb\u00e9 mayor de 32 semanas o 1.500 g al nacer, \u00e9stos se realizan en los consultorios de nivel primario, habitualmente municipalizados, una vez que son dados de alta de la maternidad.<\/p>\n\n\n\n
El \u00e9xito del control del ni\u00f1o sano se ve facilitado por la creaci\u00f3n de las redes de salud, que permiten un trabajo integrado con los niveles secundario y primario Esto facilita que cualquier desviaci\u00f3n en el canal de salud, sea atendido oportuna y eficientemente en el nivel correspondiente, evitando duplicidad de recursos. Otro hecho facilitador ha sido la ampliaci\u00f3n de la red de salud hacia la complementariedad p\u00fablico privada, que conduce a lo mismo.<\/p>\n\n\n\n
En el contexto de mejorar la productividad en la supervisi\u00f3n de salud del reci\u00e9n nacido y del ni\u00f1o en general, se ha desarrollado una concepci\u00f3n nueva en la medicina ambulatoria, la Educaci\u00f3n para el Auto cuidado de la Salud Infantil o EPA.<\/p>\n\n\n\n
La EPA, patrocinada por la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, incorpora la responsabilidad de las familias en la salud de sus miembros y, particularmente, en la crianza de los ni\u00f1os. Le asigna mucha relevancia a la familia, puesto que considera que los primeros a\u00f1os de vida son decisivos para sentar las bases de la buena salud a trav\u00e9s de actitudes y pr\u00e1cticas que tendr\u00e1n lugar en el hogar. Durante todo el primer a\u00f1o de vida la familia actuar\u00e1 como una especie de placenta psicosocial potenciando las experiencias que le permitan al ni\u00f1o desarrollarse, incluyendo las primeras herramientas del lenguaje. Tambi\u00e9n en su seno adquirir\u00e1 las percepciones del riesgo para la salud, condicionando las actitudes y conductas hacia la enfermedad y lo que puede exigir de los servicios de salud.<\/p>\n\n\n\n
El prop\u00f3sito de la consulta de Auto cuidado en Salud es entregar a los padres el apoyo necesario para que participen y se comprometan con el auto cuidado para el bienestar de sus hijos. El modelo de Auto cuidado en salud establece que se trata de un proceso de interacci\u00f3n educativa entre el equipo de salud y la familia. En este sentido, los profesionales de la salud debemos \u201creinventarnos\u201d si se considera el patr\u00f3n formativo conservador que ha imperado en la ense\u00f1anza de la medicina hasta ahora, porque se exige de nosotros lo siguiente:<\/p>\n\n\n\n
1) Relaci\u00f3n profesional \u2013 usuario horizontal, favoreciendo el di\u00e1logo
2) Valorar y tomar en cuenta los conocimientos costumbres y creencias de las personas
3) Asignar importancia a la forma c\u00f3mo las personas habitualmente resuelven sus problemas de salud
4) Posibilidad de incorporar a los familiares del ni\u00f1o en la tomas de decisiones en salud. Desarrollar el concepto de utilidad sanitaria o qu\u00e9 es lo que los usuarios consideran bueno para ellos, creando indicadores de costo – utilidad.
5) Promover la creatividad del grupo familiar
6) Flexibilizar las normas de atenci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n
La consulta EPA se debe empezar a aplicar a la embarazada. As\u00ed, la pu\u00e9rpera y los que la acompa\u00f1an ser\u00e1n muy susceptibles a la receptividad, favoreciendo que los padres sean los principales agentes de la promoci\u00f3n de la salud del ni\u00f1o. Los padres aceptan con entusiasmo esta responsabilidad si se les motiva adecuadamente. Para ello, participan en el examen f\u00edsico junto al profesional, con el fin de aprender a reconocer el cuerpo del beb\u00e9 para diferenciar las caracter\u00edsticas normales de las patol\u00f3gicas. En el transcurso de esta entrevista se les explicitan los \u00edtems, responsabilidades o programas a trav\u00e9s de los cu\u00e1les ellos podr\u00e1n vigilar y favorecer el crecimiento y desarrollo del ni\u00f1o. Se aprovechar\u00e1 de entregar, tambi\u00e9n, pautas precisas de alimentaci\u00f3n del binomio madre ni\u00f1o y de los cuidados generales del ni\u00f1o.<\/p>\n\n\n\n
Transferencia a los padres de algunas tareas que tradicionalmente realiza la enfermera<\/p>\n\n\n\n
La aplicaci\u00f3n del programa que permite la detecci\u00f3n oportuna de alteraciones del desarrollo psicomotor puede ser transferido parcialmente a los padres, si son debidamente motivados y capacitados. Esto permite una aplicaci\u00f3n tipo \u201cescrening\u201d del programa cuando el recurso enfermera es deficitario.<\/p>\n\n\n\n
Prevenci\u00f3n de accidentes con enfoque de auto cuidado<\/p>\n\n\n\n
Si bien el peso epidemiol\u00f3gico de los accidentes en el hogar cobra su mayor n\u00famero de v\u00edctimas cuando el ni\u00f1o tiene m\u00e1s de 1 a\u00f1o de vida, el programa de prevenci\u00f3n debe iniciarse ya en el per\u00edodo de reci\u00e9n nacido. Se trata de un trabajo a futuro. Los padres deben ir haciendo un diagn\u00f3stico de las condiciones de seguridad del hogar y una gu\u00eda donde se vayan consignando las situaciones de riesgo potencial para los beb\u00e9s. Esta modalidad de atenci\u00f3n entusiasma a los padres y gracias a su voluntariado se consigue bajar los \u00edndices de siniestralidad sin necesidad de agregar nuevos recursos.<\/p>\n\n\n\n
Alta desde la maternidad o servicio de neonatolog\u00eda<\/p>\n\n\n\n
Existen dos grandes programas de supervisi\u00f3n ambulatoria para el reci\u00e9n nacido: a) para el RN de muy bajo peso y b) para todos los dem\u00e1s.<\/p>\n\n\n\n
a) RN de Muy Bajo Peso
Son aquellos prematuros que pesaron 1.500 g o menos al nacer o tuvieron una gestaci\u00f3n de 32 semanas o menos.<\/p>\n\n\n\n
En Chile nacen unos 250.000 beb\u00e9s anualmente. Un 1 % corresponden a RN de muy bajo peso. Esto es, 2.500. La sobrevida en este grupo es del 75%, que corresponden a cerca de 2.000 individuos a lo largo de todo el pa\u00eds. Si bien el grupo es poco significativo en cuanto a n\u00famero, cualquier m\u00e9dico debe tener conocimiento de esta situaci\u00f3n, por la enorme relevancia que tiene en los recursos de salud empleados en aumentar su sobrevida y calidad de vida.<\/p>\n\n\n\n
M\u00e1s de la mitad de los fallecimientos del RNMBP se producen en el 1er d\u00eda de vida. Superada esta etapa de extrema gravedad, ser\u00e1 supervisi\u00f3n en salud toda la atenci\u00f3n cl\u00ednica durante la hospitalizaci\u00f3n que se prolongar\u00e1 hasta que el prematuro alcance un peso de alta y lo que suceder\u00e1 ambulatoriamente hasta los 7 a\u00f1os<\/p>\n\n\n\n
Durante la hospitalizaci\u00f3n los principales desaf\u00edos para la salud de estos peque\u00f1itos son:<\/p>\n\n\n\n
1) Asegurar un buen crecimiento
2) Hacer profilaxis o tratar la membrana hialina
3) Controlar homeostasis y metabolismo
4) Prevenir la hemorragia intracerebral
5) Impedir o tratar el ductus persistente
6) Evitar o recuperar la enfermedad pulmonar cr\u00f3nica
7) Prevenir la osteopenia
8) Evitar o tratar complicaciones y secuelas neurol\u00f3gicas, visuales, auditivas o
del desarrollo
9) Impedir patolog\u00edas intercurrentes
10) Descartar malformaciones
11) Prevenir infecciones nosocomiales<\/p>\n\n\n\n
Hoy se est\u00e1 llegando a\u00fan m\u00e1s lejos. Ya no nos contentamos con sortear medianamente bien estos menoscabos, sino que pretendemos que los prematuros alcancen el mismo potencial de desarrollo que un RN de t\u00e9rmino que ha completado la gestaci\u00f3n uterina en un ambiente sano. La `promoci\u00f3n de la lactancia materna fortificada, el contacto precoz y prolongado con la madre y el concurso de profesionales como kinesi\u00f3logos y fonoaudi\u00f3logos son claves para sobrepasar las expectativas de la neonatolog\u00eda convencional.<\/p>\n\n\n\n
Protocolo de alta del RN de Muy Bajo Peso (menor de 1.500 g al nacer)
1) Peso superior a 2.000 g:
2) Adecuada succi\u00f3n degluci\u00f3n y termorregulaci\u00f3n (que ya no necesiten calefactor
radiante o incubadora)
3) Vacuna BCG cuando alcanza los 2.000 g; Vacuna Mixta a los 60 d\u00edas de edad
4) Visita domiciliaria que asegure un bienestar m\u00ednimo para la llegada del RN
5) Oximetr\u00eda normal durante 24 horas previas al alta
6) Fondo de ojo normal o seguimiento en Oftalmolog\u00eda
7) Emisiones otac\u00fasticas normales o seguimiento en ORL: Potenciales evocados
8) Ausencia de enfermedad \u00f3seo metab\u00f3lica
9) Confecci\u00f3n de la historia cl\u00ednica en Red Computacional
10) Entrega de f\u00f3rmula l\u00e1ctea espec\u00edfica para prematuros
11) Citaci\u00f3n a policl\u00ednico de seguimientos para prematuros
12) Citaci\u00f3n a policl\u00ednico de atenci\u00f3n primaria<\/p>\n\n\n\n
Estos ni\u00f1os se controlan en un Policl\u00ednico de Seguimiento espec\u00edfico, que depende la las Unidades de Neonatolog\u00eda y funciona adosado a los Centros de Diagn\u00f3stico y Tratamiento (CDT) de cada Hospital. Paralelamente tienen un control en el Policl\u00ednico de Atenci\u00f3n Primaria, para el manejo de la morbilidad intercurrente, las inmunizaciones y la entrega de leche para prematuros. <\/p>\n\n\n\n
Resto de los Reci\u00e9n Nacidos
Se trata de unos 250.000 reci\u00e9n nacidos al a\u00f1o. Estos beb\u00e9s se dan de alta si pesan 2.000 g o m\u00e1s; no presentan patolog\u00eda intercurrente; termo regulan adecuadamente: se alimentan bien al pecho materno o biber\u00f3n y no hay causa materna que desaconseje el alta.<\/p>\n\n\n\n
Este es el grupo que m\u00e1s nos interesa, correspondiendo al motivo central de esta revisi\u00f3n<\/p>\n\n\n\n
En este grupo de ni\u00f1os cada vez es m\u00e1s frecuente el alta precoz, al 2\u00ba o 3er d\u00eda, por d\u00e9ficits de cama, solicitud de la madre u otra raz\u00f3n. En esta circunstancia el pediatra no est\u00e1 completamente seguro que el beb\u00e9 no tendr\u00e1 ning\u00fan problema en los primeros d\u00edas en su hogar, como exacerbaci\u00f3n de la ictericia, por ejemplo. Esto hace que el 1er control ambulatorio se anticipe para los primeros d\u00edas de vida, en lugar de recomendarlo a los 15, como era lo tradicional. Este primer control lo hace el pediatra. Trastoca el programa de control ambulatorio posterior por la fidelizaci\u00f3n que se produce entre de los padres del ni\u00f1o y el m\u00e9dico. Los primeros ya no tienen mucho inter\u00e9s porque su beb\u00e9 lo controle la enfermera, sino que prefieren que lo siga haciendo el m\u00e9dico y s\u00f3lo para el caso de las morbilidades. La entrega de la leche, que era el gran garante para que los ni\u00f1os se controlaran previamente, ya no es pre requisito y los padres exigen la leche que les corresponde, a\u00fan sin control m\u00e9dico previo. Otro tanto pasa con las vacunas, que pasaron de un largo per\u00edodo de desconfianza a una clara aceptaci\u00f3n por la comunidad, que las exige sin reservas.<\/p>\n\n\n\n
ATENCI\u00d3N PREVIA AL ALTA DEL RECIEN NACIDO EN PUERPERIO<\/p>\n\n\n\n
Debe prestarse atenci\u00f3n a los siguientes aspectos:<\/p>\n\n\n\n
1) Apego y aptitud materna
2) Alimentaci\u00f3n: Fundamentalmente con lactancia materna. Disminuci\u00f3n de peso hasta un 2% diario o un 10% en los primeros 7 d\u00edas. Evaluar regurgitaciones, no permitir v\u00f3mitos.
3) Coraz\u00f3n: Identificar una frecuencia entre 120 y 160 latidos por minuto, regular. Descartar soplos. No permitir cianosis central; asegurarse de que existan pulsos femorales amplios.
4) Pulm\u00f3n: Murmullo vesicular sim\u00e9trico. Inspiraci\u00f3n y espiraci\u00f3n de la misma duraci\u00f3n, hecho caracter\u00edstico en el reci\u00e9n nacido. Puede haber una discreta acrocianosis hasta el 2\u00ba dia de vida.
4) Piel: rosada, permitir ictericia fisiol\u00f3gica que aparece despu\u00e9s del 2\u00ba d\u00eda de vida. 5) SNC: Actividad y reactividad. Hiperton\u00eda fisiol\u00f3gica del reci\u00e9n nacido de t\u00e9rmino. Suturas, fontanelas.
6) Abdomen: Globuloso; depresible con el ni\u00f1o tranquilo; h\u00edgado hasta 3 cm bajo el reborde; ausencia de hernias o masas palpables
7) Cord\u00f3n: En proceso de momificaci\u00f3n; 3 vasos; sin signos de infecci\u00f3n.
7) Diuresis y deposiciones: Varias veces al d\u00eda.
8) Pruebas de detecci\u00f3n de hipotiroidismo y fenilquetonuria a las 48 – 72 hrs.
9) BCG a todo reci\u00e9n nacido mayor de 2.000 g
10) Citaci\u00f3n a consultorio de atenci\u00f3n primaria a los 7 a 10 d\u00edas si el alta se produce despu\u00e9s del 3er d\u00eda. Si hubo alta precoz, debe citarse a control entre las 24 a 48 Hrs. siguientes.<\/p>\n\n\n\n
Otros puntos del programa de seguimiento y control del ni\u00f1o<\/p>\n\n\n\n
El programa de control ambulatorio o supervisi\u00f3n en salud del ni\u00f1o entre 0 a 6 a\u00f1os ha perdido su rigidez inicial, volvi\u00e9ndose m\u00e1s el\u00e1stico, enfatizando en los resultados m\u00e1s que en la mec\u00e1nica de su calendario. El programa original casi no hab\u00eda experimentado actualizaciones en los \u00faltimos 35 a\u00f1os, a pesar del tremendo cambio en la epidemiolog\u00eda y en las necesidades de salud del ni\u00f1o chileno, tan diferentes a las de la d\u00e9cada del 70. La modificaci\u00f3n se ha impuesto por agentes externos al sistema de salud, como las municipalidades que son ahora las responsables de la administraci\u00f3n de los consultorios de nivel primario y la contrataci\u00f3n de los m\u00e9dicos especialistas en medicina familiar. Estos dos hechos han sido determinantes en los cambios. As\u00ed, el m\u00e9dico familiar ha ido reemplazando algunos roles antes reservados al pediatra o a la enfermera. Por ejemplo, la aplicaci\u00f3n del Test de Evaluaci\u00f3n del Desarrollo Psicomotor (TEPSI) Con este cambio, los consultorios municipalizados han liberado recursos profesionales (horas enfermera, principalmente) para destinarlos a las nuevas necesidades de salud p\u00fablica en que lo m\u00e1s relevante corresponde a las enfermedades cr\u00f3nicas y las propias del envejecimiento. En la pr\u00e1ctica, las diferentes Corporaciones de Salud Municipal de Chile, han desglosado el programa de Salud Infantil en siete l\u00edneas de supervisi\u00f3n ambulatoria del ni\u00f1o entre 0 y 6 a\u00f1os, que se se\u00f1alan a continuaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n
1) Programa de Salud del Lactante
2) Programa Salud Escolar e Inmunizaciones
3) Control odontol\u00f3gico, a partir de los 2 a\u00f1os
4) Visitas domiciliarias y de rescate a pacientes inasistentes a control, entre ellos a los ni\u00f1os con antecedentes de RNMBP
5) Desarrollo Psicomotor a los 8, 12 y 16 meses y Test Evaluaci\u00f3n del Desarrollo Psicomotor (TEPSI) a los 4 a\u00f1os
6) Estado Nutricional y Programa nacional de alimentaci\u00f3n complementaria (PNAC): a) PNAC Prematuros; b) PNAC para ni\u00f1os menores de 6 a\u00f1os; c) PNAC Fenilquetonuria<\/p>\n\n\n\n
Nos detendremos en tres aspectos del Programa del Lactante que tienen que ver con el reci\u00e9n nacido<\/p>\n\n\n\n
1) Estado Nutricional<\/p>\n\n\n\n
Se utilizan las mediciones antropom\u00e9tricas que reflejan el estado de normalidad o anormalidad, que corresponden al peso, talla y per\u00edmetro cef\u00e1lico. Con ellas se calculan los \u00edndices P\/E, T\/E y P\/T. Para determinar los valores de normalidad se usan los est\u00e1ndares de la OMS, en desviaciones est\u00e1ndar, a partir del mes de vida. Para clasificar nutricionalmente a los ni\u00f1os que fueron prematuros se usan las mismas tablas, corrigiendo la edad del ni\u00f1o hasta el a\u00f1o de vida si pes\u00f3 entre 1.500 y 2.000 gr. y hasta los 2 a\u00f1os si pes\u00f3 menor de 1.500 gr.<\/p>\n\n\n\n
2) Alimentaci\u00f3n<\/p>\n\n\n\n
El pecho a libre demanda o las f\u00f3rmulas en vol\u00famenes de 150 a 180 ml por Kg. al dia, debieran cubrir los requerimientos del 97.5% de estos ni\u00f1os. Esto se fiscaliza en los sucesivos controles, a trav\u00e9s del punto anterior. La lactancia materna se recomienda hasta los dos a\u00f1os, incorporando gradualmente la sopa mixta y las frutas a partir de los 6 meses.<\/p>\n\n\n\n
A continuaci\u00f3n s\u00f3lo se dan recomendaciones. No puede existir una directriz r\u00edgida, pues es diferente un reci\u00e9n nacido que crecer\u00e1 en el Valle del Elqui a uno que lo har\u00e1 en Punta Arenas o al que naci\u00f3 pesando 2.000 gr. con respecto de otro con 4.500 gr. Tambi\u00e9n hay que incluir consideraciones socioculturales, de vida rural o urbana.<\/p>\n\n\n\n
Los lactantes se suplementan con vitamina D en dosis de 200 UI\/dia, hasta el que se incorpore plenamente la alimentaci\u00f3n no l\u00e1ctea. La industria ya no fabrica Vit. D pura, sino que lo hace con vitaminas A y C.<\/p>\n\n\n\n
El fierro se suplementa en dosis de 1 mg por Kg. cuando el ni\u00f1o dobla el peso de nacimiento.<\/p>\n\n\n\n
La alimentaci\u00f3n artificial debe recomendarse con mucha cautela, una vez que han fracasado los intentos para mantener la lactancia exclusiva. Recuperar la lactancia materna para un reci\u00e9n nacido pone a prueba la experiencia, criterio y conocimientos de la cultura popular de un pediatra. La sugerencia m\u00e1s importante es recomendar a la madre que ingiera un m\u00ednimo de 3 lt. de agua al d\u00eda y la ingesta de productos naturales como levadura de cerveza y extracto de galega. Si el ni\u00f1o es de t\u00e9rmino puede indicarse sulpiride materno en dosis de 50 mg por dos veces al d\u00eda, durante 1 mes. Los juicios objetivos que hay que considerar al momento de recetar un relleno son que no haya recuperado el peso de nacimiento a los 10 d\u00edas o que no suba sobre 20 gr. \/dia entre los 10 y 30 d\u00edas de vida, siempre despu\u00e9s de que la promoci\u00f3n de la lactancia no haya dado resultados. Si razonablemente se estima que el amamantamiento no es suficiente, puede usarse una f\u00f3rmula en base a leche de vaca \u201centera\u201d, diluida al 7.5%, con un 5% de hidratos de carbono y un 2% de aceite vegetal. Tambi\u00e9n pueden recomendarse las leches maternizadas (NAN -1, S26 -1, Nutril\u00f3n -1, etc.) que se administran al 13%, sin adicci\u00f3n de otros nutrientes. Como muchas veces se termina con una alimentaci\u00f3n h\u00edbrida de leche materna m\u00e1s biber\u00f3n, se prefiere administrar la f\u00f3rmula como suplemento, en vez de la tetada de la tarde o cuando la madre no est\u00e1 con su hijo, a hacerlo suplementariamente a continuaci\u00f3n de cada mamada.<\/p>\n\n\n\n
3) Evaluaci\u00f3n del desarrollo psicomotor<\/p>\n\n\n\n
La maduraci\u00f3n del reci\u00e9n nacido es arm\u00f3nica y gradual. Durante estos 28 d\u00edas predominar\u00e1n la hiperton\u00eda fisiol\u00f3gica, la postura asim\u00e9trica determinada por el reflejo t\u00f3nico cervical y los reflejos arcaicos, que empiezan a desaparecer despu\u00e9s del 2\u00ba mes, para dar paso a las competencias en las \u00e1reas motora, de la coordinaci\u00f3n, conducta social y lenguaje. La maduraci\u00f3n del desarrollo motor es caracter\u00edsticamente c\u00e9falo-caudal y de proximal a distal. Uno de los primeros signos de maduraci\u00f3n es que el ni\u00f1o fija la mirara al mes.<\/p>\n\n\n\n
No pod\u00eda quedar al margen la inmunizaci\u00f3n con el bacilo de Calmette-Gu\u00e9rrin, que se prepara con diferentes subcepas atenuadas del bacilo Mycobacteruim bovis, pues esta informaci\u00f3n no la tiene la mayor\u00eda de los internos.<\/p>\n\n\n\n
Esta vacuna, que se coloca en la maternidad o cl\u00ednica cuando el ni\u00f1o nace \u2013siempre que haya pesado m\u00e1s de 2.000 g- y que est\u00e1 en discusi\u00f3n si se sigue revacunando a los 6 a\u00f1os – en Chile esta segunda vacunaci\u00f3n est\u00e1 suspendida- ha permitido una disminuci\u00f3n dr\u00e1stica de la meningitis tuberculosa y da la granulia con resultado de muerte.<\/p>\n\n\n\n
El bacilo de Calmette-Gu\u00e9rrin, obtenido ya sea por cultivos sucesivos o por desecaci\u00f3n por liofilizaci\u00f3n, como se fabrica ahora, conserva su antigenicidad pero ha perdido su virulencia. Esto significa que al inocular 0.1 cc. intrad\u00e9rmico en la regi\u00f3n deltoidea izquierda se consigue hacer un complejo de Gonh mensurable y regulado. La p\u00e1pula de 0.1 cc. tiende a desaparecer, para brotar al mes como un n\u00f3dulo enrojecido que puede terminar en p\u00fastula que se abre espont\u00e1neamente, dejando un \u00falcera redondeada e indolora de de unos 5 mm. de di\u00e1metro y el ganglio sat\u00e9lite, habitualmente axilar, aumentado de tama\u00f1o. Casi todas las lesiones post vacuna sanan espont\u00e1neamente en un plazo de 6 semanas.<\/p>\n\n\n\n
La contraindicaci\u00f3n absoluta para vacunar BCG es el reci\u00e9n nacido de peso menos de 2.000 g y el hijo de madre HIV (+), mientras se estudia su recuento linfocitario. Todas las dem\u00e1s son relativas.<\/p>\n\n\n\n
La cobertura de la vacunaci\u00f3n por BCG es superior al 95% y el viraje positivo tambi\u00e9n es ligeramente superior a este porcentaje.<\/p>\n\n\n\n
El bacilo es muy sensible a la luz y la temperatura ambiente. Siempre debe conservarse en un frasco \u00e1mbar y dentro de una cadena de fr\u00edo de 4 oC.<\/p>\n\n\n\n
En algunas oportunidades se producen reacciones adversas, caracter\u00edsticamente a partir del mes de haberse inoculado. Corresponden a una supuraci\u00f3n subaguda del sitio de la inoculaci\u00f3n, que se pudo prevenir con un drenaje quir\u00fargico, linfoadenopat\u00eda axilar y ulceraci\u00f3n prolongada en el sitio de la inoculaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n
Dr. Fernando Ruiz-Esquide E.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Dr. Fernando Ruiz-Esquide E.Pediatra – Neonat\u00f3logoMag\u00edster en Administraci\u00f3n y Gesti\u00f3n de Salud Preparado especialmente para los Internos de Pediatr\u00eda del <\/p>\n